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カウンセリング予約

金沢中央クリニックでは、皆様にスムーズな治療を受けて頂く為、「完全予約制」とさせていただいております。
ご予約メールフォームから、ご希望の日時、ご相談内容、お名前、年齢、緊急時のご連絡先の電話番号を記入の上、送信下さい。追ってメールまたはお電話にてご連絡させていただきます。
当日、翌日のご予約の際は直接当院（0120-088-731）までご連絡下さい。宜しくお願い致します。
赤い米印（※）部分は必ずご記入下さい。

予約状況を確認後、ご予約受付完了のお知らせを、メールでご連絡させていただきます。
アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者(男性)より直接お電話おかけいたします。

名前 ※
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年齢 ※ 歳
お電話番号 ※

（携帯・PHSでも可）
予約希望日 ※（第1希望のみ必須です）

第1希望時間  月 日

第2希望時間  月 日

第3希望時間  月 日

治療項目 ※
包茎手術
長茎手術
亀頭増大・強化
早漏治療
シリコンボール
パイプカット
性病治療
勃起不全(ED治療)
薄毛治療
その他
治療内容 ※ 具体的内容を出来るだけ詳しくお書きください。
診察当日治療を希望されますか？※

お手数ですが、アンケートにお答えください

当院のホームページを何でお知りになられましたか？

「雑誌・新聞広告」という方は、その雑誌・新聞名は何ですか？

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